News — Hemos revisado la publicación/podcast titulada  (Epigraph Spring 2023; 25(2): 67-72) con gran interés, aunque acompañado de preocupación y sorpresa. La afirmación de que "la neurocisticercosis (NCC) es una de las causas más comunes de epilepsia en todo el mundo" no solo es incorrecta, sino también potencialmente engañosa para los lectores que no están familiarizados con la epidemiología de la epilepsia. Lamentablemente, la afirmación de que "la NCC es la principal causa de epilepsia en todo el mundo" se ha convertido en un cliché recurrente en las últimas publicaciones.1-4

Este concepto erróneo surge principalmente de cuestiones metodológicas. Muchos estudios que identifican la NCC como causa de epilepsia se basan en diseños transversales, empleando casos prevalentes en lugar de incidentes de epilepsia para establecer la etiología.5 Idealmente, en el estudio de la etiología de la epilepsia, se deben utilizar los casos incidentes, ya que los casos prevalentes no pueden diferenciar de manera confiable entre los posibles factores etiológicos que preceden al inicio de la epilepsia, lo que complica el establecimiento de la causalidad.6 Hasta la fecha, no hay estudios prospectivos de cohortes a largo plazo que examinen los factores de riesgo, como la neurocisticercosis, para los casos incidentes de epilepsia.

Además, un sesgo inherente a estos estudios radica en la definición de epilepsia, que a menudo confunde una o múltiples crisis epilépticas con la epilepsia. Si bien las crisis epilépticas representan la manifestación clínica más común de NCC, la mayoría son crisis epilépticas sintomáticas agudas resultantes de quistes transicionales o degenerativos y la respuesta inflamatoria aguda del cerebro.7 Por el contrario, las personas que experimentan crisis epilépticas con quistes calcificados inactivos se clasifican como portadoras de crisis epilépticas no provocadas. Por lo tanto, distinguir las crisis epilépticas sintomáticas agudas de las crisis epilépticas no provocadas es fundamental para evaluar el riesgo de epilepsia posterior.8 Es probable que la mayoría de las personas con NCC experimenten crisis epilépticas sintomáticas agudas, que no progresan inevitablemente a epilepsia.7,8

Un estudio publicado en la revista de la ILAE Epilepsia Open9 presenta los resultados de un estudio de cohorte prospectivo en el que participaron 180 adultos que presentaban crisis epilépticas en los servicios de urgencias de cinco países de América Latina. Solo el 2,9% de la cohorte total mostró evidencia de neurocisticercosis, lo que indica que la NCC probablemente desempeña un papel menor en el desarrollo de las crisis epilépticas y aún menos en la aparición de la epilepsia. Este estudio subraya la importancia de no diagnosticar erróneamente o enfatizar demasiado la NCC como causa primaria de epilepsia, ya que puede oscurecer otras etiologías potenciales y dar lugar a un manejo clínico inadecuado de los individuos con epilepsia. Además, etiquetar erróneamente a las personas con NCC como "epilépticas" pudiera someterlas a un tratamiento innecesario a largo plazo, lo que pudiera provocar efectos adversos e implicaciones biopsicosociales y laborales significativas.10

A la luz de estas consideraciones, es imperativo tener cuidado al atribuir la epilepsia principalmente a la neurocisticercosis y promover una comprensión integral de la etiología de la epilepsia entre los profesionales de la salud y los investigadores.

Atentamente,

Dr. Arturo Carpio
Ex miembro de la Comisión de Epidemiología del ILAE (2014-2018)


Brenda Giagante
Miembro del Capítulo Argentino de ILAEContario, Universidad Arturo Jauretche, Universidad Florencio Varela, Buenos Aires, ArgentinaJefe del Servicio de Neurociencias, Hospital El Cruce Dr. Néstor Kirchner

Referencias

  1. Bustos JA, et al., Calcified Neurocysticercosis: Demographic, Clinical, and Radiological Characteristics of a Large Hospital-Based Patient Cohort. Pathogens. 2023;13(1):26. doi: 10.3390/pathogens13010026
  2. Ta R, Blond BN. The prevalence of and contributors to neurocysticercosis in endemic regions. J Neurol Sci. 2022; 441:120393.
  3. Garcia HH. Parasitic Infections of the Nervous System. Continuum (Minneap Minn). 2021;27(4):943-962. doi: 10.1212/CON.0000000000000986.
  4. Herrick JA, Bustos JA, Clapham P, Garcia HH, Loeb JA, for the Cysticercosis Working Group in Peru, 2020. Unique characteristics of epilepsy development in neurocysticercosis. Am J Trop Med Hyg 2020;103: 639–645.
  5. Thurman DJ, Begley CE, Carpio A, Helmers S, Hesdorffer DC et al. The primary prevention of epilepsy: A report of the Prevention Task Force of the International League Against Epilepsy. Epilepsia. 2018;59(5):905-914.
  6. Rothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in epidemiology. Am J Public Health. 2005; 95(S1 Suppl 1):S144–50
  7. Carpio A, Chang M, Zhang H, Romo ML, Hauser WA, et al. Exploring the complex associations over time among albendazole treatment, cyst evolution, and seizure outcomes in neurocysticercosis. Epilepsia. 2019;60(9):1820-1828.
  8. Beghi E, Carpio A, Forsgren L, Hesdorffer DC, Malmgren K, et al. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia 2010;51(4):671–5.
  9. Carpio A, Salgado C, DiCapua D, Fleury A, Suastegui R, Giagante B, et al. Causes and prognosis of adults experiencing a first seizure in adulthood: A pilot cohort study conducted in five countries in Latin America. Epilepsia Open. 2024;00:1–9. 
  10. de Boer HM. Epilepsy stigma: moving from a global problem to global solutions. Seizure. 2010;19:630–636.

Respuesta del Dr. Héctor H. García a "La neurocisticercosis como causa principal de la epilepsia: Un diagnóstico erróneo que debe evitarse"

Existe evidencia abundante y consistente de la asociación entre la neurocisticercosis (NCC) y la epilepsia, y su contribución a la carga de la enfermedad, tanto en términos de más estudios de imagen en NCC, como de anticuerpos más específicos (y reacciones más fuertes) en individuos con epilepsia que en la población general1,2, esto último a pesar de que una proporción significativa de individuos con NCC solo tienen parásitos calcificados.

Epidemiológicamente, esta gran cantidad de evidencia puede solo explicarse por tres escenarios:

  1. La cisticercosis causa epilepsia.
  2. Uno o más factores de confusión se asocian tanto con la cisticercosis como con la epilepsia.
  3. La epilepsia causa cisticercosis.

Para salvar a los lectores de discusiones estériles o argumentos sin sentido como el #3, limitaré esta respuesta a una lista rápida y no exhaustiva de evidencia concreta de la asociación entre la neurocisticercosis y la epilepsia, y su magnitud.

  • En las áreas endémicas, los individuos con NCC constituyen una proporción significativa de pacientes en clínicas de epilepsia, con una presentación típica de meses o años con crisis epilépticas del mismo tipo (claramente no compatibles con crisis agudas sintomáticas).3-5
  • En la mayoría de los casos, las crisis epilépticas tienen un fuerte correlato topográfico con la localización de uno de los quistes (además de una relación demostrada entre la neurocisticercosis fuera de la región del hipocampo y la atrofia del hipocampo, lo que explica las crisis epilépticas temporales en un subconjunto adicional de casos).6-8
  • Actualmente existe evidencia consistente de modelos animales, y algunos de especímenes humanos, que demuestran la inflamación cerebral crónica y el daño alrededor de los cisticercos.9
  • Contrariamente a lo que se afirma en la carta de Carpio y Gigante, los estudios longitudinales demuestran tanto la contribución de la neurocisticercosis a la incidencia de la epilepsia (un estudio ecuatoriano), como la alta proporción de recidivas de crisis epilépticas tardías en diversos tipos de neurocisticercosis.10-12 Cabe señalar que llamar a las crisis epilépticas iniciales " crisis epilépticas sintomáticas agudas" en estos casos conduce al uso a corto plazo de medicamentos anticrisis solamente, exponiendo a los pacientes a riesgos innecesarios.13
  • Datos longitudinales adicionales demuestran que la destrucción temprana de los quistes con medicamentos antiparasitarios y antiinflamatorios da como resultado, menos recaídas de las crisis epilépticas.14-16

En medicina, las percepciones varían y las conclusiones se sedimentan con el tiempo y la evidencia. A lo largo de los años, hemos sido testigos de voces que afirman que los medicamentos antiparasitarios eran inútiles para destruir los cisticercos17, que eliminar los quistes no conlleva ningún beneficio para la evolución del trastorno epiléptico13,18 y otros conceptos erróneos que se resolvieron a medida que se acumulaba la evidencia. En este caso, sin embargo, hay datos más que suficientes para sostener que la neurocisticercosis es uno de los principales contribuyentes a la carga mundial de epilepsia. Un mayor número de estudios epidemiológicos amplios, sobre todo en las zonas donde la NCC es endémica, debería ayudar a estimar con mayor precisión la magnitud exacta del impacto de la NCC en la carga de la epilepsia.

Atentamente,

Héctor H. García, MD, PhD
Jefe de la Unidad de Cisticercosis del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, Lima, Perú
Director del Centro de Salud Global de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú
Profesor Adjunto, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, MD, EE. UU.
 

References

  1. Ndimubanzi PC, Carabin H, Budke CM, Nguyen H, Qian YJ, Rainwater E, Dickey M, Reynolds S, Stoner JA. A systematic review of the frequency of neurocysticercosis with a focus on people with epilepsy. PLoS Negl Trop Dis. 2010 Nov 2;4(11):e870
  2. Nicoletti A, Edoardo Cicero C, Todaro V, Colli C, Cosmi F, Anselmi M, Caicedo C, Vilte E, Mario Camargo W, Bartoloni A, Crespo Gomez EB, Giuliano L. Epilepsy and neurocysticercosis in rural areas of the Bolivian Chaco: What has changed during the last 30 years? Epilepsia Open. 2024 Apr;9(2):513-521.
  3. Stelzle D, Makasi C, Schmidt V, Trevisan C, van Damme I, Welte TM, Ruether C, Fleury A, Dorny P, Magnussen P, Zulu G, Mwape KE, Bottieau E, Gabriël S, Ngowi BJ, Winkler AS; SOLID collaborators. Epidemiological, clinical and radiological characteristics of people with neurocysticercosis in Tanzania-A cross-sectional study. PLoS Negl Trop Dis. 2022 Nov 28;16(11):e0010911.
  4. Stelzle D, Schmidt V, Keller L, Ngowi BJ, Matuja W, Escheu G, Hauke P, Richter V, Ovuga E, Pfausler B, Schmutzhard E, Amos A, Harrison W, Kaducu J, Winkler AS. Characteristics of people with epilepsy and Neurocysticercosis in three eastern African countries-A pooled analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2022 Nov 7;16(11):e0010870.
  5. Rivera D, Santos D, Carmant L, García HH, Pimentel R, Wiebe S, Aponte V, González L, Castillo JC, Matos B, Paliza JM, Fermín R, Stoeter P, Pérez-Then E. Diagnóstico de neurocisticercosis en pacientes con epilepsia residentes en el suroeste de la República Dominicana [Diagnosis of neurocysticercosis in patients with epilepsy living in the south-western Dominican Republic]. Rev Neurol. 2024 Feb 16;78(4):109-116.
  6. Duque KR, Escalaya AL, Zapata W, Burneo JG, Bustos JA, Gonzales I, Saavedra H, Pretell EJ, Garcia HH; Cysticercosis Working Group in Peru. Clinical topography relationship in patients with parenchymal neurocysticercosis and seizures. Epilepsy Res. 2018 Sep;145:145-152.
  7. Duque KR, Burneo JG. Clinical presentation of neurocysticercosis-related epilepsy. Epilepsy Behav. 2017 Nov;76:151-157.
  8. Bianchin MM, Velasco TR, Wichert-Ana L, Araújo D Jr, Alexandre V Jr, Scornavacca F, Escorsi-Rosset SR, dos Santos AC, Carlotti CG Jr, Takayanagui OM, Sakamoto AC. Neuroimaging observations linking neurocysticercosis and mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. Epilepsy Res. 2015 Oct;116:34-9.
  9. Mejia Maza A, Carmen-Orozco RP, Carter ES, Dávila-Villacorta DG, Castillo G, Morales JD, Mamani J, Gavídia CM, Alroy J, Sterling CR, Gonzalez AE, García HH, Woltjer RL, Verástegui MR, Gilman RH; Cysticercosis Working Group in Peru. Axonal swellings and spheroids: a new insight into the pathology of neurocysticercosis. Brain Pathol. 2019 May;29(3):425-436.
  10. Del Brutto OH, Recalde BY, Mera RM. Incidence of Adult-Onset Epilepsy and the Contributory Role of Neurocysticercosis in a Five-Year, Population-Based, Prospective Study in Rural Ecuador. Am J Trop Med Hyg. 2021 Oct 11;106(1):208-214
  11. Nash TE, Pretell EJ, Lescano AG, Bustos JA, Gilman RH, Gonzalez AE, Garcia HH; Cysticercosis Working Group in Peru. Perilesional brain oedema and seizure activity in patients with calcified neurocysticercosis: a prospective cohort and nested case-control study. Lancet Neurol. 2008 Dec;7(12):1099-105.
  12. Verma A, Kumar A, Sachan D. Clinical characteristics and risk factors for seizures to recur in calcified neurocysticercosis : Prospective cohort Study. Acta Neurol Taiwan. 2024 Dec 30;33(4):153-160. PMID: 38030224.
  13. Carpio A, Hauser WA. Prognosis for seizure recurrence in patients with newly diagnosed neurocysticercosis. Neurology. 2002 Dec 10;59(11):1730-4
  14. Garcia HH, Pretell EJ, Gilman RH, Martinez SM, Moulton LH, Del Brutto OH, Herrera G, Evans CA, Gonzalez AE; Cysticercosis Working Group in Peru. A trial of antiparasitic treatment to reduce the rate of seizures due to cerebral cysticercosis. N Engl J Med. 2004 Jan 15;350(3):249-58
  15. Garcia HH, Gonzales I, Lescano AG, Bustos JA, Zimic M, Escalante D, Saavedra H, Gavidia M, Rodriguez L, Najar E, Umeres H, Pretell EJ; Cysticercosis Working Group in Peru. Efficacy of combined antiparasitic therapy with praziquantel and albendazole for neurocysticercosis: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):687-695.
  16. Romo ML, Wyka K, Carpio A, Leslie D, Andrews H, Bagiella E, Hauser WA, Kelvin EA; Ecuadorian Neurocysticercosis Group. The effect of albendazole treatment on seizure outcomes in patients with symptomatic neurocysticercosis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2015 Nov;109(11):738-46. doi: 10.1093/trstmh/trv078.
  17. Carpio A, Santillán F, León P, Flores C, Hauser WA. Is the course of neurocysticercosis modified by treatment with antihelminthic agents? Arch Intern Med. 1995 Oct 9;155(18):1982-8.
  18. Carpio A, Romo ML. The relationship between neurocysticercosis and epilepsy: an endless debate. Arq Neuropsiquiatr. 2014 May;72(5):383-90.

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